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会員 退会届 入力フォーム

退会をご希望される場合は、下記入力フォームを記載し、学会事務局にお届けください。

  • 極限環境生物学会会員専用の入力フォームです。会員以外の方はご利用にならないでください。
  • 氏名と電子メールは必須入力とします。
  • 電子メールの記載ミスや受信拒否による不達トラブルが見受けられます。電子メールアドレスは、PCメールアドレスをご利用ください。
  • 会員番号をお忘れの場合は空欄のままでも結構です。
  • 本入力ホームは退会に関するものです。
  • 【重要】記入さて多電子メールアドレスをもう一度ご確認ください。入力した電子メールアドレスに自動確認メールが送信されます。




名前:
(必須)
(ex. 山田太郎)

英語表記
(必須)
(ex. YAMADA, Taro)

Mail:
(必須)
(ex. ***@***.ac.jp)

会員番号:








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退会理由:





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