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極限環境生物学会 会員 異動連絡届 オンライン登録ページ
会員異動連絡届入力フォーム

所属等に変更があった場合は、下記入力フォームを記載し、学会事務局にお届けください。

  • 極限環境生物学会会員専用の入力フォームです。会員以外の方はご利用にならないでください。
  • 氏名と電子メールは必須入力とします。会員番号をお忘れの場合は空欄のままでも結構です。
  • 【重要】所属・住所等の変更の場合、変更箇所のみを記入し、送信してください。入力した電子メールアドレスに確認メールが送信されます。




名前:
(必須)
(ex. 山田太郎)

英語表記
(必須)
(ex. YAMADA, Taro)

Mail:
(必須)
(ex. ***@***.ac.jp)

会員番号:






変更届
以下は、変更箇所のみ、ご記入下さい


(自宅住所)
現住所


(ex. 123-4567 東京都◯◯区◯◯2-10)
電話:
(ex. 03-1234-5678)


(勤務先)
所属機関・
部署名:



(ex. 極限大学 環境微生物学科など)

所属住所


(ex. 123-4567 東京都◯◯区◯◯2-10)
同電話:
(ex. 03-1234-5678)



連絡先
希望をお選びください

所属機関に連絡してください

自宅に連絡してください 






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コメント・通信事項等ございましたら、ご記入ください。





 
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